Бланк заявки

Заявка №

на проведение работ по обслуживанию (ремонту) оборудования
Предприятие-изготовитель :

Предприятие (подразделение), эксплуатирующее изделие:

Наименование изделия:

Заводской номер:

Серийный номер:

Дата ввода в эксплуатацию:

Вид обслуживания (гарантийное/послегарантийное):

Наработка с начала эксплуатации:

Неисправный блок (комплектующие):

Характеристика отказа (неисправности):

Предполагаемая причина отказа:

Дополнительные сведения (обстоятельства, действия персонала, данные АРМ технического контроля, варианты системных сообщений и т.п.):

Предпринятые меры к восстановлению:

Предлагаемый вариант обслуживания(на месте эксплуатации, путем отправки блока в ремонт):

Замечания и предложения по доработке и усовершенствованию изделия (не входящие в ТЗ,ТУ):

Должностное лицо для контактов по указанной проблеме, контактный телефон:

Контактный факс, e-mail:

Прочие сведения (ФИО руководителя/командира, факс):

Зам. по РТО, главный инженер (Фамилия И.О.):

Заполняя соответствующие формы и/или отправляя свои персональные данные Оператору, Пользователь выражает свое согласие с
политикой в отношении обработки персональных данных.